Tout ça, c’est de sa faute…
Cette histoire d’enquête sur le terrain met en vedette un chiropraticien qui a fraudé nos preneurs de contrat et leur régime d’assurance, mais qui a fait porter le blâme à son employée, qui était en fait son épouse. L’enquête a permis de mettre au jour la facturation de traitements chiropratiques qui n’avaient jamais été offerts, mais pour lesquels GreenShield a payé le plein prix.
Dans ce scénario, le régime d’assurance ne couvrait pas les 15 premiers traitements. Par la suite, il devait rembourser 20 $ par séance. La clinique facturait 40 $ la fois.
La clinique a présenté de fausses réclamations pour que les personnes assurées puissent bénéficier de leur protection d’assurance, puis facturait deux séances par rendez-vous pour que le montant total du traitement soit remboursé par l’assurance. Dans certains cas, quand un membre de la famille atteignait le nombre maximal de traitements prévus, la clinique facturait un autre membre de la famille toujours admissible.
Évidemment, les recommandations pour cette clinique se sont mises à se multiplier, l’information circulant entre les personnes assurées.
Ce fournisseur, se croyant futé, n’avait pas pensé que notre équipe Sous la loupe allait intervenir.
Notre enquêtrice de Sous la loupe a envoyé des lettres de confirmation de service à plusieurs personnes assurées, ce qui lui a permis de confirmer nos soupçons.
Au cours de l’enquête, le fournisseur a indiqué que le problème des fausses factures était survenu parce que certains patients avaient besoin de plus de traitements et qu’ils n’en avaient pas les moyens. Il avait donc fait ça pour les aider. Selon lui, GreenShield devait payer le plein prix des traitements chiropratiques.
Notre équipe a déposé une plainte auprès de l’Ordre des chiropraticiens de l’Ontario et, par conséquent, son permis a été suspendu pendant 12 mois. Il a également dû verser 15 000 $ à l’Ordre pour couvrir en partie les frais d’enquête, d’audience et d’avocat.
Le chiropraticien a accusé sa femme d’avoir concocté le stratagème. Posez-lui la question… Elle vous dira que c’était son idée à lui.
Bien joué, Sous la loupe!
À propos de sous la loupe
Sous la Loupe fournit des stratégies et des solutions de gestion de la fraude dynamiques, basées sur le renseignement et adaptées à nos partenaires. En utilisant une technologie de pointe dans l'analyse des données, ainsi que des techniques d'enquête éprouvées, notre équipe identifie et arrête rapidement les fraudes et les abus, minimisant ainsi les pertes.
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