L’équipe Sous la loupe a recours à une multitude de ressources et d’outils pour mener son processus d’enquête, et l’intelligence artificielle (IA) en fait partie. On l’utilise pour analyser de grands volumes de données ainsi que pour détecter des tendances inhabituelles et des valeurs aberrantes à examiner de plus près.
Les réclamations de soins dentaires génèrent un large éventail de données. Bien que les rapports conventionnels fournissent certaines indications, ils ne suffisent plus à relever les tendances de fraude et d’abus sur tout le lot de réclamations dentaires reçues. Consciente de cette limite, l’équipe Sous la loupe utilise une plateforme d’IA, qui permet par exemple d’effectuer des analyses entre les pairs, des modélisations prédictives, des analyses de réseaux sociaux et une surveillance des règles pour mieux déceler les cas de fraude.
Notre équipe a récemment reçu une alerte de notre plateforme d’IA signalant un problème concernant certaines réclamations dentaires, où le nom de l’assurée était identique ou très semblable à celui du fournisseur. Après un examen plus approfondi, notre équipe a confirmé que l’alerte était fondée, et elle s’est penchée sur le dossier pour en venir à la conclusion que le fournisseur et l’assurée étaient la même personne.
Nous avons préparé une liste de questions, et une de nos analystes a contacté le cabinet de dentiste. L’entretien nous a permis de comprendre que la dentiste avait soumis des réclamations pour des traitements qu’elle avait effectués sur elle-même. Lorsque la dentiste s’est rendu compte qu’elle s’était fait « prendre », elle a avoué que des amis qui avaient fait les traitements. Curieusement, elle ne se souvenait pas de leur nom. Elle a expliqué qu’elle avait soumis les réclamations en son nom en utilisant son numéro de fournisseur parce que ses amis n’étaient pas inscrits dans le dossier de son cabinet.
La dentiste a dit à l’analyste que si elle n’en avait pas le droit, elle rembourserait le montant. L’équipe Sous la loupe a donc pu récupérer tout près de 7 000 $. Ça a donc été une réussite sur toute la ligne.
Notre analyste a déposé une plainte officielle auprès du Collège royal des chirurgiens dentistes de l’Ontario (RCDSO).
Le RCDSO est l’un des 26 ordres de réglementation de la santé de la province de l’Ontario. Il a la responsabilité et l’autorité légale de protéger les droits des patients. Il a la responsabilité de protéger le droit du public à des services de santé bucco-dentaire sûrs et de qualité.
La dentiste a présenté des excuses officielles, mais elle devra tout de même faire face aux conséquences de la fraude commise. Heureusement pour elle, cette dentiste n’aura pas à se soucier de se souvenir du nom des patients pour soumettre ses futures réclamations.
Bravo à l’équipe Sous la loupe!
À propos de sous la loupe
Sous la Loupe fournit des stratégies et des solutions de gestion de la fraude dynamiques, basées sur le renseignement et adaptées à nos partenaires. En utilisant une technologie de pointe dans l'analyse des données, ainsi que des techniques d'enquête éprouvées, notre équipe identifie et arrête rapidement les fraudes et les abus, minimisant ainsi les pertes.
N'hésitez pas à communiquer avec l’équipe de HBM+ au 1 888 525-7587 ou envoyer un courriel à customer.service@greenshield.ca pour obtenir des renseignements supplémentaires.
